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社保里的医保到底是怎么回事?

2020-08-18 09:44:08 网络

社保 医保

医疗险系列的第二篇,我们讲讲最基础的医疗险——社保里的医保。


我在和客户聊起商业保险的时候总是不忘问一句:

“你有社保吧?”

在固定单位工作的朋友通常是不担心的,他们往往是通过单位参加了社保。

最有可能没有买的就是那些自主创业或者没有固定单位的朋友。

那到底社保有不有必要参加?

有了社保还需要购买商业保险吗?

今天我就以重庆最新的医保政策为例,做一点小科普,看一下我们每个月都缴了多少钱,享受什么样的待遇。

 职工医保

对于有稳定工作单位的朋友来说,你们大概率参加的是职工医保,而且是随单位参保。

职工医保又分为职工基本医疗保险职工大额医疗保险

  • 缴费政策

基本医疗:个人每月缴纳基本工资(社保缴纳基数)的 2%,单位缴纳 8%。

大额医疗:每人每月 5 元定额缴纳,单位按 1.5%缴纳。

基本医疗自己缴纳部分进入医保卡个人账户,可用于医院或者药店看病开药;

单位缴纳的大部分会进入医保统筹账户(医保大池子),少部分(1.3%~1.7%,根据年龄段)进入你的个人账户。

举个例子,

你的基本工资 6000 元/月,每个月自己缴纳的 120 元进个人账户,

单位缴纳 480 元,大部分(402 元)进医保统筹账户,小部分(78 元)进个人账户,

所以你每月医保个人账户入账 198 元。

报销政策

社保 医保

住院看病想要职工医保报销,是有起付线的,也就是医保免赔额或者说叫门槛费。

不同等级医院起付线不同,三甲医院为 880 元。

也就是说起付线以下的费用需要自己承担,起付线以上的部分医保才会按比例报销。

在医院的花费分为两类,一类是医保范围内,一类是医保范围外。

医保范围内又区分甲类和乙类药品、医疗服务项目,

对于甲类药品和医疗服务项目按照 85%的比例进行报销,

乙类药品和医疗服务项目则需要先自付 10%—20%再按比例进行报销,

医保范围外的则完全自费

当医保统筹基金支付超过 4 万 7 千元时,开始使用大额医疗保险对医保范围内的 100%进行报销,年度限额 50 万,

而对于医保范围外的依然完全自费。

 居民医保

 

居民医保就是以前的新农合和城镇居民医保合并而来的,主要是提供给无固定工作单位的朋友购买。

缴费分为两档,一档是250元/年,二档625元/每年,

这只是看得见的个人缴费;

看不见的还有每年财政补助520元/人(所以医保真的是国家福利)。

居民医保对于社保内的费用的报销比例远比职工医保低(一档 40%、二档 45%)。

同时,限额也更严格(一档8万,二档12万,大病医疗20万)。

 社保的好处

  • 无门槛

我们知道买商业保险,保险公司会对被保险人的身体健康状况、年龄、职业类别有要求,但社保不是,不管有无既往病史,不管年龄多大,不管是什么职业,买了就能享受保障,属于医保范围的医疗开支都可以按比例报销,是国家普惠性质福利。

 

  • 费率不区分

商业保险对于年龄越大的人价格越高(因为风险越高),但社保只和你的工资水平或者和你选择的档数相关,和年龄、性别无关。

 

  • 终身续保

既然是国家普惠性质福利,当然对于续保是没有条件的,不用担心拒绝续保和停售的问题。

 社保的不足

  • 报销限制

即使是医保范围内的药品和医疗服务项目,医保也无法做到 100%的覆盖,有些项目还会有限额。

所以医保的核心是“保而不包”

生个小病医保能够应付,但如果是大病,特别是需要用到大量自费药(进口特效药)进行治疗的恶性肿瘤,医保的报销就显得有些力不从心。

就像电影「我不是药神」里的用来治疗慢粒白血病的药物「格列卫」(真名为格列宁,甲磺酸伊马替尼片),

2001年首次被引入我国时,价格高达23500元/盒,服用疗程一般1盒/月。

进入医保前,这一年近30万的费用需要患者完全自费。

值得欣慰的是「格列卫」已经进入医保目录。

但从目前药监局公示的药品来看,社保内药物始终是少部分。

  • 补偿功能没有

医保作为医疗险,更多的是对医疗费用的部分报销,而因病导致的收入中断、劳动能力减弱等情况则没有办法进行补偿。

 

  • 异地就医

医保政策在每个城市都有差别,想要完整享受一个城市的医保政策需要在当地购买医保,但工作变动换了城市或者想去更好的城市的医院就医就涉及异地就医的问题,这又是一个麻烦事。

Tips:

  • 总的来讲,医保政策非常复杂,我这里讲的也是挑了一些框架来讲,每个城市的标准也不尽相同;
  • 医保是国家福利,每个人都应该购买,这是你整个医疗保障体系中最基础的一环;
  • 医保有它的局限性,如果考虑更好的保障应该和商业保险结合起来。
发布:xiuyue

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